Grenzen aan het ouder worden

trap des ouderdoms; RijksmuseumEen opdracht in mijn studie Nederlands was het analyseren van vijf mediateksten over een actueel thema en vervolgens een betoog te schrijven. Ik koos als thema ‘Grenzen aan het ouder worden’. Het was op dat moment heel actueel door de aandacht die een publicatie van onder andere oud-minister Klink kreeg. Voor mij was het actueel, omdat die vraag vaak langskwam als het om mijn moeder ging (mijn moeder is in 2012 overleden). Mrs. T schreef een logje met de titel 100. Het bracht me op het idee mijn betoog te plaatsen.

Levenskwaliteit op de eerste plaats

Dat wordt opereren’, zei de chirurg tegen mijn 82-jarige moeder tijdens het controlebezoek van de schouderbreuk die mijn moeder door een val opgelopen had. ‘Een langdurige, zware operatie onder de linkerarm. Er blijft daarna een litteken van een centimeter of 12 achter’. ‘Wat is het resultaat van deze operatie?’ vroeg mijn zusje die mijn moeder vergezelde. ‘Uw moeder kan haar arm dan weer helemaal verticaal strekken’, legde de arts uit. ‘Nou, ramenlappen hoeft mijn moeder niet meer’, repliekte mijn zusje.

Medisch taboe
Bovenstaande is een illustratie van het medisch taboe om  nut en noodzaak van opereren te bespreken en helemaal niet als het levenseinde in zicht is. De technische mogelijkheden waren en zijn uitgangspunt bij medische behandelingen. De vraag is of het zinvol is om ouderen aan het eind van hun leven nog eens een langdurige operatie te laten ondergaan, aan de dialyse te leggen, antibiotica te geven of een volgende chemokuur voor te schrijven. Worden ouderen hier letterlijk en figuurlijk wel beter van? Cijfers tonen aan dat de kans groot is dat ze na een behandeling alsnog aan de complicaties overlijden.

Omgaan met het naderend levenseinde
Sterven hoort bij het leven, maar zowel artsen als patiënten vinden het moeilijk om dit te bespreken. In de achttiende eeuw schreef de heer Blankaart in ‘De historie van Mejuffrouw Burgerhart’[1] dat hij terugkeert naar Nederland om ook de laatste voorbereidingen te treffen voor zijn ‘laatste reis’ ook al is zijn dood nog lang niet in zicht. Hij wil alles geregeld hebben wanneer de dood komt. Zo makkelijk helder, duidelijk en doelgericht gaan wij tegenwoordig niet met ons levenseinde om. De laatste jaren stijgt de gemiddelde leeftijd van de bevolking. De technische behandelmogelijkheden doen dat eveneens. Er komen steeds meer nieuwe medicijnen op de markt en de behandeltechnieken nemen in  rap tempo toe. Artsen zijn opgeleid om ziektes te behandelen en mensen te genezen.  Door hun vak en opleiding raken ze gefascineerd door alle nieuwe technische mogelijkheden die er zijn. Deze twee zaken leiden ertoe dat artsen het belang van de patiënt uit het oog kunnen verliezen. In het geval van de operatie bij mijn moeder gaf de chirurg toe dat hij heel graag in dit geval zou opereren, omdat een dergelijke operatie niet zo vaak werd uitgevoerd.  Artsen ervaren het stoppen met behandelen vaak als persoonlijk falen betoogt Doeke Post op de site het goedeleven.nl[2]. Zo volgt behandeling op behandeling terwijl het lichaam van de patiënt eigenlijk allang op is. In een artikel in de Volkskrant vraagt huisarts Meijman[3] zich af of het behandelen van krakkemikkige oudjes nog wel geneeskunst is. Hij pleit voor het centraal stellen van de patiënt in plaats van het behandelen van de ziekte. Dit was precies wat mijn zusje met de chirurg van mijn moeder wilde bespreken. Mijn moeder was niet een schouder die slecht genezen was, maar een dementerende dame met een scala aan kwalen en een niet goed genezen breuk waar ze niet zoveel last van had in haar dagelijkse bezigheden.

Visie
Bij het behandelen van patiënten zijn twee verschillende visies te onderscheiden. De ene groep artsen neemt het ziektebeeld als uitgangspunt, de andere groep stelt de patiënt centraal. De eerste groep gaat er vanuit dat ook een patiënt van 83 nog een levensverwachting heeft van vier jaar en dat niet behandelen een ellendige dood tot gevolg kan hebben. Daarin speelt mee dat artsen uitgaan van het slagen van de behandeling. De kans van mislukken benoemt men niet. Behandelaars geven de patiënt het percentage van slagen ook als dat bijvoorbeeld maar 20% is. Daarbij speelt volgens Post3 mee dat troosten voor artsen moeilijker is dan technisch bezig zijn. De tweede groep waarvan onder andere de huisarts Meijman4 een vertegenwoordiger is, vindt dat levenskwaliteit het uitgangspunt moet zijn. Gesprekken helpen ouderen met het nemen van een beslissing in de laatste levensfase. Als men  alles weet over de gevolgen van bepaalde behandelingen, nemen de betrokkenen andere beslissingen. Artsen die de tweede visie ondersteunen hebben de ervaring dat als je de knoop eenmaal samen hebt doorgehakt dat heel bevredigend is voor zowel de arts als de patiënt.

Cijfers laten zien dat 75% van alle Nederlanders het liefst thuis zou willen overlijden. In de praktijk sterft slechts 25% thuis. Het ziekenhuis wordt door 2% van de Nederlanders als ideale plaats om te overlijden gezien, terwijl 35% daar sterft. Tussen wens en werkelijkheid gaapt dus een diepe kloof[4]. Uit een onderzoek van KNMG in 2012 bleek dat 60 % van de artsen vindt dat ernstig zieke patiënten in de laatste fase van hun leven langer worden doorbehandeld dan wenselijk is. 70 % van de artsen vindt het moeilijk om met een patiënt over het naderend levenseinde te praten.

De situatie van mijn moeder was op het moment van de voorgestelde operatie niet levensbedreigend, maar ze was wel kwetsbaar en in haar laatste levensjaren. We wisten dat het elk moment over kon zijn, maar ook dat ze zo nog jaren kon leven. Dit was niet haar eerste breuk. In de afgelopen twee jaar had ze bijna alles gebroken wat er te breken viel. In het ziekenhuis was ze inmiddels een bekende gast en de ambulancebroeders kenden haar bij naam. Het was voor ons de vraag of een operatie haar iets positiefs zou opleveren. In het geval van opereren zou haar verzwakte lichaam een lange operatie moeten ondergaan, een zware narcose moeten verwerken en  mijn moeder zou uit haar vertrouwde omgeving worden gehaald. Mijn zusje verliet dan ook de behandelkamer met een nieuwe afspraak, maar met de toezegging dat we die af konden bellen als we advies hadden ingewonnen en erover na hadden nagedacht.

Kosten
Behandelkosten zijn voor geen enkele arts leidend in de afweging om al dan niet een behandeling te starten. Elke arts noemt het mee laten wegen van de kosten ethisch onverantwoord en immoreel. Wel toont recent Amerikaans onderzoek aan dat 30% van het ziekenhuisbudget wordt uitgegeven aan overbodige zorg. Men gaat er van uit dat in Nederland dat percentage vergelijkbaar is. Marcel Levi zegt in de Volkskrant[5]dat er duizenden foto’s per jaar worden aangevraagd waarop niets te zien is of die toch niets veranderen aan de al gestarte behandeling. De zorgkosten nemen in het laatste levensjaar in hoog tempo toe in vergelijking met andere jaren.

Het huidige bekostigingssysteem werkt het uitvoeren van behandelingen in de hand. Elke verrichting wordt vergoed. Een scan, een foto of een opname brengt het ziekenhuis en de arts geld in het laatje. Tijd die een arts aan een patiënt besteedt, kan niet worden gedeclareerd. In de praktijk is het voor een arts dan ook makkelijker om een nieuwe behandeling voor te schrijven dan een langdurig diepgaand gesprek te voeren.

In het rapport ‘Aanpak voor Betere Zorg’ van Booz & Co[6] wordt becijferd dat de kosten in de gezondheidszorg jaarlijks met circa 5% toenemen. Oorzaak van deze stijging is niet de vergrijzing, zoals vaak wordt gedacht, maar vooral de toename van het aantal behandelingen. De kosten kunnen met miljarden dalen als artsen afzien van overbodige en onnodige behandelingen. Om deze daling te bereiken zet men in dit rapport in op kwaliteitsverbetering. Als artsen meer tijd uittrekken om samen met de patiënt te beoordelen of behandelen nog zin heeft, hoeft volgens de schrijvers van het rapport minder zorg te worden verleend. Zorgverleners moeten dan  niet enkel betaald worden voor het aantal verrichtingen die zij uitvoeren, maar ook voor de kwaliteit die zij leveren. Dat betekent dat zij ook worden betaald als zij onnodige en overbodige behandelingen voorkomen. De samenstellers van het rapport stellen dat uitgaan van de levenskwaliteit in de laatste levensjaren de zorgkosten vermindert.

Optimale zorg
De focus ligt in deze benadering op het verhogen van de levenskwaliteit en niet op levensverlenging. Minister Schippers[7] spreekt in een interview in dit verband van ‘Sollen met ouderen’. Zij stelt dat de kwaliteit van leven ook een onderwerp moet zijn in de behandelkamer. De arts moet in gesprek gaan met de patiënt en meer en meer adviseur worden. Meijman2 spreekt in dit verband van dappere dokters ,die ook nee durven te adviseren als het om behandelen gaat. Ook tijd voor een goed gesprek met de patiënt zal vergoed moeten worden.

In het geval van mijn moeder  hebben we na overleg met de verzorgenden en de verpleeghuisarts besloten de operatie af te blazen. Niet omdat we het mijn moeder niet gunden of het zonde van het geld vonden, maar omdat het niets aan haar kwaliteit van leven zou toevoegen. Ze had geen pijn aan haar schouder en een zware narcose zou haar ernstig verzwakken en verwarren.

Als mijn zusje geen vragen had gesteld bij het controlebezoek, zou mijn moeder waarschijnlijk gewoon geopereerd zijn. Het toont aan dat de patiënt of de familie de regiefunctie moet nemen zoals Doeke Post1 in zijn artikel stelt. Als we het belang van de patiënt voorop stellen, moeten we ook de gevolgen en mogelijkheden van medisch handelen bespreken. Behandelingen voegen niet altijd iets toe aan de kwaliteit van leven. Daar moeten we dan wel naar vragen en bewust een keuze in maken.
___________________________________________________________________________

[1] Deken,A, (1782). De historie van Sara Burgerhart. (brief 136)

Advertenties

Over staartje

vrouw- positief ingesteld- op zoek naar humor- geloof in oplossingen: in JA EN en niet in JA MAAR - docent Nederlands- fan van lezen, sauna, studeren, luieren,de zon, lekker eten, samen dingen doen, cultuur en natuur- drie heel leuke kinderen en een geweldige kleinzoon(2013). Vanaf februari 2014 verschijnt er regelmatig een logje met wetenswaardigheden over Schiedam. Niet dat ik daar woon, maar mijn kleinzoon wel.
Dit bericht werd geplaatst in persoonlijk, politiek, respectvol en getagged met , , . Maak dit favoriet permalink.

18 reacties op Grenzen aan het ouder worden

  1. Indrukwekkend verhaal.
    Vriendelijke groet,

    Like

  2. platoonline zegt:

    Name: platoonline
    Email: plato1948@gmail.com
    Website: http://platoonline.wordpress.com
    Comment: Een doorwrocht betoog. Jouw keuzes zijn daarin duidelijk. Mij bevreemdt het niet dat artsen eerder kiezen voor opereren. Ze zijn immers als duizenden jaren opgeleid om te genezen, niet om te troosten. De eed van Hyppocrates is overigens op dat punt duidelijk. Maar er zullen ook beslist wel artsen zijn die opereren omdat het zo goed is voor wetenschap en praktische ervaring. Ik vraag mij na het lezen van jouw commentaar af: is het zo gek dat de patiënt (of in jullie geval de familie van de patiënt omdat dit niet anders kon) de leiding van dit proces in handen nemen? Waarom zou je dat van de dokter moeten verwachten. Waar je wel een punt hebt is dat doktoren goede, adequate informatie moeten geven aangaande de haalbaarheid van de ingreep. De patiënt zelf, of zijn familie, kan dan beter een beslissing nemen dan wanneer de arts wat vaagheden uit. Ook kostentechnische aspecten (hoe noodzakelijk en actueel ook) mogen geen rol van betekenis spelen. Voor we het weten gaat het weer om leeftijdsgrenzen waarop nog wel of niet geopereerd mag gaan worden. De gezondheidszorg moet weliswaar fors bezuinigen, maar dat mag nooit over de hoofden van patiënten heen gaan. Er valt overigens nog veel te snijden op plekken waar geen patiënt te zien is, dus wat dat betreft kan de hand wel aan de ploeg. Kortom, er is er maar één die de beslissing moet nemen over wel of niet ingrijpen: de patiënt of zijn vertegenwoordiger. De arts moet onderzoeken, genezen en goed informeren.

    Like

    • staartje zegt:

      Plato, dank voor je uitgebreide reactie. Voor mij was dit betoog een mooie manier om alles van de afgelopen jaren op een rijtje te zetten. Ik ben het helemaal met je eens dat de de patiënt of zijn familie de beslissing moet nemen. Daar moet je dus wel assertief voor zijn. Vaak wordt het aan de arts overgelaten. ‘De dokter weet het wel’. De verpleeghuisarts van mijn moeder was in mijn voorbeeld op deze problematiek wel voorbereid. Ziekenhuisartsen bijv. zijn dat veel minder. Je hebt helemaal gelijk dat het niet over de hoofden van de patiënten mag gaan

      Ik heb mijn keuzes. Die leg ik echter niemand op. Met mijn broer en zus hebben we hierover heel veel gepraat. Dat brengt je dichter bij elkaar.

      Like

  3. staartje zegt:

    Plato, dank voor je reactie via het contactformulier. Het werkt! Weer iets geleerd.

    Like

  4. staartje zegt:

    Voor de helderheid: Ik vind dat ieder zijn eigen keuzes moet maken. Kiezen kan alleen als er iets te kiezen is.

    Like

  5. staartje zegt:

    Ferrara en Anneke, dank voor jullie reactie.Ik ben het helemaal met jullie eens

    Like

  6. platoonline zegt:

    Nog even modereren, staat hier.

    Like

  7. platoonline zegt:

    Ik schreef mijn reactie per ongeluk via het contactformulier. Maar toen ik dat door had, ook via de reacties. En die zie ik niet meer terug. Wel in klad (ook hier) met de opmerking: moet nog gemodereerd worden. Daarom schreef ik: modereer hem even.

    Like

  8. Mijn dochter heeft als onderwerp/titel voor haar PWS gekozen: “Hebben ouderen een toekomst.” Ik mail deze link van jou naar haar. Mocht zij er iets van kunnen gebruiken, dan laat ik je dat nog weten. In elk geval wordt de (lees:jouw) bron vermeld!
    Met interesse gelezen! groetjes Kakel

    Like

  9. staart zegt:

    Argh….natuurlijk!

    Like

  10. Pingback: Vasalis – Is het… | apenstaartjeweblog

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s